Kontakt - Zahnärzte für Zahnärzte

Aufnahmeformular lieber per Post oder E-Mail?

Bitte füllen Sie nachfolgendes Aufnahmeformular aus. Alternativ dazu können Sie auch dieses PDF-Formular vollständig in Blockschrift ausfüllen und uns entweder per Post an folgende Adresse:

Dr. Diana Kessler
Winkelweg 48
68305 Mannheim

oder per E-Mail an Frau Dr. Kessler unter: d.kessler@zfz-hd.de

zusenden.

Persönliche Daten

Anrede

Titel

Vorame *

Zuname *

Geburtsdatum *

Kontakt-Daten

E-Mail *

Telefon (Praxis)

Telefax (Praxis)

Anschrift

Adresse der Praxis

Adresse Zeile 1

Ort

Region

Postleitzahl

Zahlungsmodalitäten

Ihr Zahlungswunsch *

Überweisung an Zahnärzte für Zahnärzte
SEPA Lastschrift

Bankverbindung:
Zahnärzte für Zahnärzte e. V.
Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG · Mannheim
IBAN DE43 3006 0601 0007 3373 37 · BIC DAAEDEDDXXX

Zahlungswunsch: Überweisung *

Hiermit bestätige ich, dass ich den Betrag von 130,- € innerhalb der nächsten 14 Tage an Zahnärzte für Zahnärzte e. V. IBAN DE43 3006 0601 0007 3373 37 überweise.

Kreditinstitut: *

IBAN: *

Bankverbindung *

Hiermit ermächtige ich den Verein ZfZ Heidelberg, den Betrag siehe unten von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein ZfZ Heidelberg auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Schnuppermitgliedschaft

Ich beantrage eine Schnuppermitgliedschaft, Eintritt zum 01.07. eines Jahres für den halben Mitgliedsbeitrag und einer Kündigungsfrist von zwei Wochen zum Jahresende.

Einverständnis Mitglied *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die obigen Daten in einem Mitgliederverzeichnis veröffentlicht werden dürfen. Die Vereinssatzung ist mir bekannt. Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt zurzeit 130 Euro, bei Einzugsauftrag 120 Euro. (Beitragsreduktion für Fernmitglieder/Partner/Angehörige/unterjährige Beitritte).

Einverständnis DSGVO *

Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann. Weitere Details finde ich in der Datenschutzerklärung.

Kommentar oder Nachricht (optional)

KONTAKTFORMULAR FÜR ALLGEMEINE FRAGEN

AUFNAHMEFORMULAR FÜR NICHTMITGLIEDER

Aufnahmeformular lieber per Post oder E-Mail?

Persönliche Daten

Kontakt-Daten

Anschrift

Zahlungsmodalitäten